S'inscrire pour la saison 2016/2017


Merci de remplir le formulaire de pré-inscription ci-dessous. Il permet de réserver et de faciliter le traitement le jour des inscriptions définitives.

Notez que pour valider totalement l'inscription, il nous faudra :


Attention : il s'agit ici des inscriptions ADULTES, les inscriptions pour l'école VTT se font ici : Licence école VTT


NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
(ex: 1975-07-22)
DATE DU CERTIFICAT MEDICAL
(ex: 2015-08-19)
NOM DU MEDECIN
ADRESSE N° RUE
COMPLEMENT ADRESSE
CP VILLE
TEL FIXE TEL MOBILE
EMAIL
ACTIVITES ET TARIFS POUR LA SAISON VTT randonnée 29046 VTT Compétition 26014
Carton compétition VTT (Si nécessaire) 1.50€
Adulte licence VTT (1998 et avant) (Tarif incluant 11.95 € option 6, assurance AXA) 62.00€
Surcotisation (Déjà licencié à l'Union Sportive le Poinçonnet) 26.00€
 


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